В России ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев острых кишечных инфекций, постановка диагноза которых занимает от 72 ч до 23 недель. Однако, не дожидаясь уточнения диагноза, при выявлении у больного диареи медицинские сестры должны с первых минут проводить противоэпидемические мероприятия в предположительном очаге инфекции и осуществлять уход и наблюдение за состоянием больных. Большую помощь врачам в диагностике заболевания оказывают медсестры, когда наблюдают за паттернами выделения больных с диареей. Диарея (жидкий стул, понос) — однократное или повторное в течение суток опорожнение кишечника с выделением каловых масс объемом более 300 мл. Нарушения функции выделения возникают при острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.
Причинами диареи могут быть инфекционные и неинфекционные заболевания. Различают диарею острую, которая начинается внезапно и продолжается не более 23 недели и хроническую с длительностью от 4 недели до нескольких месяцев. Острая диарея чаще всего возникает при инфекционных болезнях.
По механизму возникновения диареи бывают секреторными, осмотическими, экссудативными. Секреторная диарея возникает тогда, когда секреция воды и солей в кишечнике преобладает над всасыванием, что характеризуется обильными (не менее 1 л) жидкими водянистыми испражнениями (холера). Она быстро приводит к обезвоживанию организма и требует незамедлительного и адекватного восполнения воды и электролитов. Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишечник некоторых активных веществ (например, микробных токсинов, сернокислой магнезии и т.д.), которые вызывают нарушение всасывания из просвета кишечника.
Испражнения при осмотической диарее обильные, жидкие, пенистые (из-за нарушения всасывания газов). В каловых массах содержится большое количество полупереваренных остатков пищи (ротовирусная инфекция, лямблиоз, дисбактериоз, прием слабительных, антацидов, некоторых антибиотиков и др.). Такая диарея заметно уменьшается при голодании. Экссудативная диарея возникает вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки и сброса воды и электролитов в просвет кишечника (дизентерия). Стул при ней жидкий, частый, с примесью крови, слизи, гноя.
Для дифференцирования диагнозов диарею различают тонкокишечного и толстокишечного типа. Тонкокишечный тип диареи возникает у больных с поражением тонкой кишки и органов, связанных с ней функционально, — желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Возникновение ее не всегда связано с воспалительными процессами слизистой оболочки тонкой кишки (при холере). У больных с этим типом диареи частота стула в сутки редко превышает пять раз (может быть и 12 дефекации), но объем каловых масс большой: 12 л и более (при холере может быть до 20 л в с). Боли при таком типе диареи чаще всего локализуются вокруг пупка и могут быть интенсивными.
Толстокишечный тип диареи сопровождается схваткообразными болями в животе, тенезмами и ложными позывами к дефекации. Стул обычно частый: более 10 раз в сут, провоцируется приемом пищи. Каловые массы жидкие с примесью слизи, крови, гноя. Общий объем испражнений не более 500 мл в суток.
При инфекционных заболеваниях встречаются сочетания обоих типов диареи (дизентерия, сальмонеллез). Самой частой причиной диареи являются острые кишечные инфекции, вызванные различными бактериями, вирусами, простейшими и гельминтами.
Примеры нарушения функции выделения при некоторых инфекционных болезнях:
Острая дизентерия (шигеллез) протекает с симптомами поражения толстой кишки, что проявляется частым, более 10 раз в сутки, стулом. Иногда больные теряют счет дефекациям. Каловые массы содержат слизь, кровь, гной (тогда слизь становится мутной, грязного цвета). Большое количество слизи — благоприятный признак, свидетельствующий о сохранности бокаловидных клеток эпителия толстой кишки. Количество крови зависит от выраженности интоксикации. Иногда кровь определяется в слизи как мазок («ректальный плевок»). Иногда, при тяжелом течении болезни, кровь смешивается с жидким слизистым экссудатом, и стул приобретает вид мясного настоя и теряет каловый характер. При выраженной интоксикации может возникнуть рвота, которая не приносит облегчения больному. Копрограмма при дизентерии с патологическими изменениями. В кале определяется большое количество лейкоцитов, свидетельствующих о воспалительной природе диареи, эритроциты, кровь, слизь.
Сальмонеллезная диарея при гастроинтестинальной форме имеет чаще всего тонкокишечный тип и секреторный характер. Каловые массы обильные, непереваренные, иногда за счет нарушения газов пенистые. Испражнения нередко окрашены в зеленый цвет разных оттенков. Частота стула чаще всего 35 раз в сут с большим объемом испражнений, иногда чаще. Копрограмма при гастроэнтеритической форме — без патологии; при гастроэнтероколитической содержит лейкоциты.
Пищевые токсикоинфекции проявляются тошнотой и рвотой (иногда неукротимой), приносящей облегчение больному и появляющейся раньше диареи. Диарея тонкокишечного типа, обильная, с жидкими, зловонными испражнениями. Копрограмма без патологии. Холера протекает с диареей тонкокишечного секреторного типа, характеризуется быстрой потерей жидкости. За один час больные могут терять более 1 л жидкости. Диарея при холере возникает без позывов и болей в животе. Стул обильный, каловые массы быстро становятся водянистыми, с плавающими хлопьями, и вскоре приобретают вид «рисового отвара». Частота стула различна, при неадекватной терапии она возрастает, появляется обильная, повторная, водянистая рвота. Копрограмма при холере без патологии.
Организация сестринского ухода при нарушениях функции выделения:
У больных с острыми кишечными инфекциями возникают проблемы, связанные с нарушениями физиологических потребностей, таких как, например, выделять продукты жизнедеятельности, быть чистыми и здоровыми, спать и отдыхать. Надо отметить, что работа медицинской сестры в инфекционном стационаре, особенно в отделениях кишечных инфекций, требует от нее особого мужества, такта, терпения и сострадания. Очень важно медицинским сестрам скрывать негативные эмоции, появляющиеся рефлекторно от неприятных (а порой и зловонных) запахов и вида испражнений и рвотных масс. Брезгливое выражение лица медицинской сестры может вызвать у пациента чувство угнетенности, стыда, беспомощности, отчужденности. Межличностные отношения «медсестра — пациент» могут разрушиться и вызвать потерю контакта с инфекционным больным. Негативное отношение пациента к медработникам нередко неблагоприятно влияет на развитие инфекционного процесса и удлиняет период выздоровления.
Медицинские сестры должны такие проблемы пациента, как диарея и рвота, выделять в приоритетные для сестринского ухода, так как потери жидкости для организма человека могут закончиться дегидратационным шоком, и инфекционный больной может погибнуть. Медицинской сестре необходимо постоянно вести визуальное наблюдение за паттернами выделений больных кишечными инфекциями, отмечая количество каловых масс, окраску, консистенцию, наличие патологических примесей: слизи, гноя, крови.
В первые дни пребывания в инфекционном стационаре больные должны пользоваться суднами индивидуального пользования. Ослабленных пациентов укладывают на специальные диарейные кровати с проделанным посередине подягодичным отверстием, в которое вставляется вшитый в подкладочную медицинскую клеенку резиновый рукав; через него испражнения больного истекают в калиброванное ведро. На такой кровати легче ухаживать за тяжелым больным и следить за количеством жидкости, которую он теряет, что очень важно для проведения регидратационной терапии. Все испражнения и рвотные массы больного должны обезвреживаться. Они засыпаются дезинфектантами (хлорная известь) в количествах, предусмотренных инструкцией, перемешиваются и через один час выливаются в канализацию.
Особое внимание уделяется строгому соблюдению санитарно-гигиенических правил. Медицинская сестра, осуществляя свои независимые вмешательства, должна разъяснять инфекционным больным правила неукоснительного соблюдения личной гигиены и лечебно-охранительного режима.
Соблюдение лечебно-охранительного режима — это и создание максимально комфортных условий больному. Необходимо создать физический и психологический покой пациенту. Постельный режим обязателен инфекционным больным со среднетяжелым и тяжелым течением кишечной инфекции в период разгара болезни. Несоблюдение постельного режима может привести к тяжелым последствиям (инфекционно-токсическому шоку, коллапсу и др.).
Основа лечения больного с диарейным синдромом — постельный режим, диета, уход.
Диета должна механически и химически щадить кишечник больных и содержать достаточное количество белков и ограниченное — жиров и углеводов. Она должна быть полужидкой и легкоусвояемой. Медсестра должна следить, чтобы пациенты получали еду 45 раз в день небольшими порциями. В период разгара кишечных инфекций назначается стол № 4. В период стихания острых проявлений болезни диета постепенно расширяется, и больные переходят на общий стол. Медсестра должна предупредить выздоравливающих больных, что в течение 2 месяца, они не должны потреблять жирные и острые продукты, спиртные напитки.
Сестринский уход за больными при диарее заключается в поддержании чистоты тела, белья и постели больного. Особенно внимательно медсестры должны следить за кожей больных, у которых при частом стуле быстро образуются раздражение, мацерация и опрелость вокруг заднего прохода. Для этого инфекционный больной, предварительно проинструктированный медицинской сестрой, после каждой дефекации должен обмывать область своего заднего прохода теплым раствором с мылом, обсушивать его чистой салфеткой и смазывать вазелином или детским кремом. У тяжелобольных тщательный туалет кожи вокруг ануса осуществляет медсестра.
Постель и нательное белье меняют в случае загрязнения рвотными массами и испражнениями немедленно и обязательно их дезинфицируют. Необходимо следить за тем, чтобы у тяжелобольных не было складок постельного белья, крошек пищевых продуктов, которые могут вызвать образование пролежней. Профилактику пролежней следует делать стандартным способом, например, обтиранием покрасневших участков кожи 10 % камфорным спиртом два раза в день, подкладыванием резинового круга под пролежни и др.У тяжелых больных острыми кишечными инфекциями резко повышается чувствительность к охлаждению из-за токсического расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса. Целесообразно согревать больных обкладывать их теплыми грелками, особенно во время появления ознобов.