В состоянии больного наступает такой момент, когда больной понимает неизбежность смерти, если он не знал об этом ранее. Соответственно, именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медики не оставят его, несмотря ни на что, это поддержит и больного, и его семью.
1. Эффективное устранение или уменьшение тягостных симптомов заболевания требует согласованной и постоянной работы бригады врачей и медицинских сестер. Необходимо, чтобы одна бригада специалистов направляла, консультировала и координировала проведение паллиативной помощи на всех ее этапах. Многочисленные посещения различных специалистов в различных лечебно-профилактических учреждениях не способствуют эффективной паллиативной помощи. Больному и его семье должно быть хорошо известно, к кому они могут обратиться в экстренном случае.
2. Оценка симптомов должна предшествовать лечению. Учитывая, что проявления заболевания у больных в терминальной стадии злокачественного образования отличаются большим разнообразием, детальная оценка состояния больного и имеющихся у него симптомов должны предшествовать построению плана паллиативной помощи и его осуществлению.
3. Так как проявления заболевания, конкретный симптом могут вызываться несколькими причинами, то необходимо определить, какие из этих причин поддаются устранению, и затем устранить их. Это позволяет, несмотря на то, что прогрессирование злокачественного процесса не остановлено, достичь значительного облегчения страдания.
4. Поскольку симптомы заболевания могут быть связаны не только с опухолью, но и другими причинами (лечение, сопутствующие заболевания, осложнения и др.), то варианты паллиативной помощи могут изменяться.
5. В начале лечения врач и медицинская сестра должны объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин больным, как свидетельствует практика, снижает отрицательное психологическое воздействие пугающих его симптомов. Если этого не будет сделано, то больной будет продолжать считать, что тяжесть состояния от него скрывают. Это усиливает тревогу и беспокойство больных, потому что им кажется, что даже медицинские работники не знают, что происходит, и не могут помочь.
6. Необходимо обсуждать с больным выбор лечения и план сестринских мероприятий, привлекать больного к решению вопроса о приоритетности имеющихся у него проблем, того, что должно быть сделано в первую очередь. Необходимо обсуждать определенные вопросы, связанные с выполнением паллиативного лечения, которые будучи проигнорированы и не обсуждены, наносят удар по самолюбию больного. Пациента травмирует пренебрежительное отношение со стороны персонала.
7. Контакт с близкими родственниками больного дает возможность заручиться их поддержкой и улучшить планирование борьбы с симптомами. Это особенно важно, когда больной находится дома. Привлекая родственников к оказанию помощи, необходимо учитывать согласие на это больного и то, что они не должны играть ведущую роль при принятии решений. «Всегда, когда возможно, желания пациента должны иметь приоритет» (ВОЗ, 1987).
8. Лечение в целях облегчения боли и других тягостных симптомов не должно ограничиваться только приемом лекарств. Например, рвота и тошнота могут провоцироваться запахами экскрементов, пищи, дезинфицирующих средств, дезодорантов и др. Устранение запахов, своевременная уборка помещения и пищи со стола могут уменьшить проявления мучительных симптомов.
9. Медикаментозное лечение постоянно появляющихся, усиливающихся симптомов должно проводиться на основе их предупреждения, а не только при их появлении. Соблюдение этого принципа особенно важно при применении анальгетиков и обезболивании. Введение лекарств «по потребности», а не регулярно на профилактической основе не позволяет облегчить страдания больного.
10. Лечение должно проводиться как можно проще. Всякий раз, когда рассматривается вероятность применения дополнительных лекарственных средств, нужно ответить на 4 вопроса:
— Какова цель лечения и как можно следить за его ходом и результатами?
— Насколько велик риск побочных эффектов и нежелательного взаимодействия лекарств?
— Возможно ли прекратить больным прием одного или более препаратов, которые он уже принимает?
— Возможно ли заменить одним лекарством два медикамента из тех, что он уже принимает или тех, которые будут прописаны больному?
11. Лечащий персонал должен советоваться с коллегами в трудных ситуациях. Это особенно важно, если персонал не имеет достаточного опыта
в ведении пациентов с запущенной стадией рака или никогда не встречался с конкретным симптомом. Многие пациенты страдают от тошноты, рвоты, запоров потому, что ни они и их близкие не были обучены приемам их устранения. С другой стороны, иногда возможно лишь минимальное облегчение, в этом случае главная цель работы персонала заключается в том, чтобы изменить образ жизни больного.
12. Ни пациент, ни лечащий персонал не должны терять надежду. Надежда — это ожидание лучшего, даже тогда, когда не видно ни малейшего приближения к цели. Особенность паллиативной помощи в том, что она дает больному надежду на избавление от боли, мучительных проявлений болезни, на спокойную смерть. Больной, его близкие должны быть убеждены не только словами, но реальными действиями медицинского персонала в том, что для этого будет сделано все возможное. Планомерные, согласованные с больным действия медицинского персонала дают лучшие результаты, чем попытки добиться результата сразу.
13. Необходим постоянный контроль над выполнением плана паллиативной помощи. Больному и родственникам необходимо дать конкретные, понятные для них рекомендации. Если сказать больному, что он может принимать лекарства в таких количествах и так часто, как хочет, это, как правило, вызывает у него беспокойство, снижает эффективность устранения симптомов, приводит к появлению нежелательных эффектов. Больной и его семья должны знать названия лекарств, показания для их использования, возможные побочные явления, время приема и дозы. Больной и его семья должны понимать и строго выполнять после обучения медицинской сестрой предписанные ею рекомендации по уходу.
14. Нежелательные эффекты, особенно на лекарственную терапию, сохранение тяжелых симптомов, хотя было обещано их устранение или уменьшение, могут подорвать доверие больного и его семьи к персоналу. Возможность появления нежелательных эффектов требует постоянного контроля за проводимой паллиативной помощью. Эффект проводимого лечения и выполнения плана сестринской помощи должен оцениваться через регулярные промежутки. Особенно это важно при оценке контроля над болью.