Морфин можно вводит ректально при наличии у больного рвоты и если он не может принимать препарат перорально. Эффективность морфина при таком введении не уступает его введению через рот. Если по состоянию больного нет возможности использовать пероральное или ректальное введение наркотических анальгетиков, то применяются подкожные или внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков. Парентеральная доза препарата обычно составялет 1\21\3 той пероральной дозы, которая обеспечивала удовлетворительное обезболивание или парацетамолом: 30130 мг кодеина в сочетании с 500 мг парацетамола или с 250500 мг аспирина, через каждые 46 ч.
Пероральное введение является наилучшим, поскольку:
— избавляет больного от неудобств, связанных с инъекциями;
— способствует сохранению независимости пациента, когда ему потребуется ввести очередную дозу препарата.
Рекомендуемая пероральная доза декстропропоксифена выпускается в виде пропоксифена гидрохлорида и пропоксифена напсилата: 50100 мг в сочетании с 250 600 мг аспирина или 500 мг парацетамола. Основное побочное действие этих препаратов: развитие запоров, которые можно предупредить назначением слабых слабительных (например, лист сены). Реже появляются тошнота, рвота. Физическая зависимость и толерантность у онкологических больных возникают крайне редко. Продолжающаяся и усиливающаяся боль. Сильнодействующий опиат. На третьей «ступени обезболивающей лестницы» присоединяют сильнодействующие наркотические анальгетики, когда сочетанием лекарственных препаратов на второй ступени купирования или уменьшения боли достичь не удается. При сильных болях морфин является средством выбора. Может быть добавлен вспомогательный лекарственный препарат.
Эффективная обезболивающая доза морфина может колебаться от 5 до 200 мг. Обычно она составляет 530 мг, которые вводятся каждые 4 ч. Необходимо помнить, что оптимальной дозой является та, которая адекватно облегчает боль. Препарат вводится регулярно «по часам», а не только, когда больной испытывает боль.
Больные, получающие наркотические анальгетики, должны быть проинструктированы:
— о регулярности приема препарата каждые 4 ч;
— о том, что первый и последний прием препарата в течение дня должен быть отнесен ко времени его пробуждения и его ночного сна;
— о том, что наилучшими дополнительными сроками введения препарата в течение дня обычно являются: 101418 ч;
— о том, что такая схема введения позволяет достичь оптимального обезболивающего эффекта препарата и к минимуму свести их побочные эффекты;
— о смысле назначения лекарственных средств, цели их назначения (для облегчения боли, для улучшения сна, для уменьшения тошноты, для очищения кишечника);
— о дозах (число таблеток, количество мл), частоте приема в день, до или после еды, чем можно запивать препарат;
— о возможности возникновения побочных явлений (табл. 25), их проявлениях и возможных мерах профилактики и устранения.
Побочные эффекты в отношении желудочно-кишечного тракта можно уменьшить, если принимать аспирин вместе с молоком, сразу после приема пищи или в сочетании с антацидными средствами. Введение аспирина в дозах, превышающих 4 г/сут, приводит к усилению побочных эффектов. Использовать парацетамол нужно с осторожностью у больных с поражением печени. Суммарная доза должна составлять 26 г/сут.
Препараты, усиливающие действие анальгетиков.
Антидепрессанты используют при жгучих, стреляющих, поверхностных болях. Например, амитриптилин 3 раза по 1050 мг в сутки. Нейролептики повышают порог болевой чувствительности, применяются при спутанности сознания или рвоте, оказывают выраженный седативный эффект. Например, галоперидол 3 раза по 0,55 мг в сут, левомепромазин 3 раза по 525 мг в сут. Снотворные седативные средства применяют при чувстве страха (кумуляция), при болях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и повышенным болезненным мышечным тонусом.
Эмоциональное напряжение и тревога, которые обычно возрастают по мере усиления болей, приводят к повышению чувствительности к боли. Седативные средства, уменьшая степень эмоционального напряжения и тревоги, снижают мышечный тонус, и уровень восприятия боли. Например, диазепам (лоразепам) 23 раза по 510 мг или 23 раза по 2,5 мг сублингвально. В больших дозах могут угнетать дыхание.