Научные исследования и клинический опыт применения анальгетиков у онкологических больных позволил установить ряд важных принципов. Дозу анальгетика следует подбирать индивидуально для каждого больного. Правильной дозой анальгетика для конкретного больного будет та доза, которая приводит к адекватному снижению боли на 4 ч и более. Показано, что рекомендуемые «разовая», «суточная», «максимальная» дозы, которые указаны в фармацевтических справочниках, могут использоваться только в начале терапии, так как у онкологических больных чаще требуется применение более высоких доз анальгетиков.
— Общемедицинский принцип — лечить не только симптом, но и пациента и даже его семью.
— Необходимо дифференцировать вид и локализацию боли, чтобы сделать купирование боли по возможности специфичным.
— Если пациент жалуется на боль, несмотря на прием анальгетиков, необходимо исходить из принципа, что прав пациент, а не медицинский работник.
— Боль необходимо лечить превентивно, а не по потребности.
— Следует ограничить и держать под контролем использование больным собственного лекарственного арсенала.
Опыт обезболивания в этой группе больных показал, что «в отличие от доз ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов и смешанных агонистовантагонистовопия дозы морфина и других сильнодействующих опиатов, можно увеличивать неограниченно. Опубликованные данные показывают, что лишь в редких случаях больному требуется введение более 200 мг морфина перорально каждые 4 ч. Большинству больных для адекватного обезболивания требуется введение 30 мг морфина или менее» (ВОЗ, 1989).
Предпочтительнее применять пероральное введение анальгетиков:
— Это удобно для больного, так как пероральное введение анальгетика не «привязывает» больного к инъекции в стационаре и дома, не ограничивает его активность, не увеличивает объем работы сестринского персонала.
— Результаты купирования болей у пациентов в запущенной стадии рака показали, что относительно небольшое число больных нуждаются в инъекциях для борьбы с болями вплоть до последних двух или трех дней жизни. Парентеральное введение анальгетиков оправдано больным с упорной и тяжелой рвотой и болями. Если удается справиться с рвотой, то возможно назначение анальгетиков перорально.
— Бессонницу следует лечить энергично. Боль часто усиливается ночью, лишая больного полноценного сна, что еще больше ослабляет его. Введение перед сном морфина в дозах больше дневных увеличивает продолжительность безболевого периода и улучшает сон больного. Перед этим необходимо еще раз оценить и исключить все факторы, способствующие нарушениям сна.
— Побочные эффекты следует устранять систематически. Тошнота, рвота, запор — наиболее частые проявления побочного действия сильнодействующих наркотических анальгетиков. Две трети больных, получающих морфин, нуждаются в назначении противорвотных средств для устранения и уменьшения тошноты и рвоты. И практически все — в назначении слабительных. Анализ работы с онкологическими больными в терминальной стадии заболевания показал, что угнетение дыхания, как побочный эффект действия сильнодействующих наркотических анальгетиков, отмечается редко.
— Некоторым больным следует назначать вспомогательные лекарственные средства. Например, если у больного имеются проявления депрессии, несмотря на то, что боль устранена, то ему могут быть назначены антидепрессанты, а при выраженных проявлениях тревоги транквилизаторы. Кортикостероиды могут быть эффективны при болях, обусловленных сдавлением нервов, спинного мозга, повышением внутри черепного давления, а также при метастазах в кости.